Erweiterung der Spiegeltherapie - Feedbacktherapie
Die klassische Spiegeltherapie wird - wie der Name schon sagt - mit Hilfe eines Spiegels durchgeführt.
Betrachtet man aber das Prinzip hinter dieser Art der Therapie - und löst sich vom Gedanken an den Spiegel - öffnen sich ungeahnte Möglichkeiten, auch andere Arten von chronischen Schmerzen zu behandeln.
Bei Querschnittslähmungen hat man ja keine gesunde Seite mehr die man bewegen kann - also kann ein Spiegel auch nicht funktionieren?!
Dieses Problem - und die Lösung gleich dazu ;-) - habe ich im März 2003 beschrieben - in der Yahoo Gruppe Supertraining, Message 29357. Zu meiner grossen Freude habe ich die passende Software Lösung dazu im April 2010 auf der NOI Konferenz in Nottingham kennengelernt: das NOI Move Programm.
Alles was man dazu benötigt ist ein Computer, eine Webcam und Internetzugang. Man sitzt/steht vor der Webcam die den Oberkörper filmt. Im unteren Bereich des Bildschirms werden Beine eingeblendet die sich bewegen. So erhält unser Gehirn visuelles Feedback von den Beinen - auch wenn man diese aus eigener Kraft nicht mehr bewegen kann.
Grössere Studien, die den Effekt dieser Art der Therapie untersuchen, sind bereits geplant und sollten in den nächsten Jahren Ergebnisse liefern. Die Software ist kostenfrei verfügbar - nur leider hat es sich noch nicht genug herumgesprochen, dass es sie gibt.
Dabei gibt es doch nichts Schöneres als mit anderen zu teilen. ;-)
Unser Gehirn bevorzugt visuelles Feedback. Aber wenn, wie bei Rückenbeschwerden, der Rücken nicht zu sehen ist, dann gibt sich das Gehirn auch gerne mit taktilen Reizen (Berührung) zufrieden.
Das Problem liegt eher darin dass von unserem Rücken zu wenig Signale an das Gehirn gesendet werden.
Hier besteht die "Spiegeltherapie" - oder eben besser gesagt - die Feedbacktherapie - daraus, wieder Reize zu setzen: mit Bürsten, Igelbällen, etc.
Das Gehirn kann den Körper gut steuern - muss aber wissen in welchen Bereichen es eingreifen muss. Dazu braucht es Feedback - eine Rückmeldung die dem Gehirn anzeigt wie es seinen Output anpassen muss.
Man sieht das bei gehörlosen Menschen sehr gut: sie hören sich selbst nicht - bekommen also kein Feedback - und lernen daher das sprechen nicht. Der gleiche Mechanismus steht hinter vielen Arten von chronischem Schmerz.
Die Feedbackschleife wird unterbrochen und die Steuerung läuft aus dem Ruder.
Die Therapie wurde das erste Mal Mitte der 90er Jahre beschrieben. Das ist bei weitem nicht genügend Zeit, um die Wirkungsweise bis ins letzte Detail erforscht zu haben.
Das soll uns aber nicht daran hindern, schon jetzt überaus erfolgreich mit der Methode zu arbeiten und sie auszubauen.
Der wichtigste Punkt der sich aus den schon vorhandenen Forschungen ergibt ist: unser Gehirn bleibt ein Leben lang lernfähig. Es ist "plastisch".
Dies ermöglicht es uns neue Sprachen zu lernen, neue Fähigkeiten zu lernen (z.b. jonglieren) - und auch uns nach schweren Traumen wieder mehr oder weniger zu erholen (z.b. Schlaganfall).
Diese Fähigkeit des Gehirns beruht auf verschiedenen Mechanismen: - stumme Verbindungen sind Kontakte zwischen Nervenzellen die normalerweise nicht aktiv sind. Nur bei extremen Umständen werden diese aktiv. - Neubildung von Nervenzellen in kleinem Ausmass könnte auch zur Erholung beitragen. Man hat erst vor wenigen Jahren herausgefunden dass überhaupt neue Nervenzellen gebildet werden. Wie diese dann im Gehirn verwendet werden ist bis jetzt noch nicht geklärt. - angrenzende Bereiche übernehmen zum Teil die Funktion des Bereichs der ausgefallen ist.
Diese "Selbstheilungskräfte" des Gehirns sind erstaunlich - haben aber auch das Potential für Probleme zu sorgen. Das Gehirn kann nämlich chronische Schmerzen erlernen. Dabei werden bestimmte Areale, die für die Darstellung der Körperoberfläche zuständig sind, verändert.
Signale die von aussen an das Gehirn gesendet werden sind zunächst "neutral", d.h. es gibt kein Schmerzsignal auf dem Weg zum Gehirn. Dass diesen Rezeptoren der Begriff "Nozizeptoren" (Schmerzrezeptoren) gegeben wurde, war ein grosser Fehler. Besser ist es diese Signale als Warnsignale zu beschreiben - denn das ist ihre tatsächliche Aufgabe.
Denn letztendlich entscheidet erst das Gehirn ob Schmerz wahrgenommen wird oder nicht.
Bei chronischen Schmerzen geht man davon aus, dass das Gehirn gelernt hat, harmlose Warnsignale als schmerzhaft zu interpretieren. Hier können u.a. Dinge wie ein falsches Verständnis von Schmerz eine Rolle spielen. Also im weitesten Sinn die Art und Weise wie man mit Schmerz umgeht, welchen Bewegungen/Tätigkeiten man die Ursache für die Schmerzen gibt usw.
Deswegen ist nach dem Biopsychosozialen Modell auch eine interdisziplinäre Therapie bei chronischen Schmerzen nötig. Hier arbeiten Ärzte, Therapeuten, Psychologen, Sozialberater und andere zusammen, um das Problem von allen Seiten anzugehen.
Zurück aber zum Gehirn: werden Warnsignale über einen längeren Zeitraum als schmerzhaft empfunden, so kann sich ein Schmerzgedächtnis ausbilden. Das heisst, das Gehirn hat den Schmerz fest abgespeichert bzw. erlernt. So wird dann, auch wenn die Verletzung schon längst abgeheilt ist, weiterhin - direkt vom Gehirn aus (!) - Schmerz erzeugt.
Das Gehirn hat etwas erlernt, das für den Patienten nicht sinnvoll bzw. hilfreich ist - eher das Gegenteil.
Die Therapie muss also diesen Lernprozess rückgängig machen. Therapie stellt ein umlernen dar - nicht ein reines Training im Sinne von Kraft- und Muskelaufbau wie es von vielen fälschlicherweise verstanden wird.
Und lernen funktioniert nur, wenn unsere Aufmerksamkeit auf das gerichtet ist was wir gerade machen.
Die Wirkungsweise der Spiegeltherapie kann man demnach so beschreiben: "Spiegeltherapie ist ein (Um-)Lernprozess, bei dem man mittels gelenkter Aufmerksamkeit dem Gehirn ermöglicht zwischen harmlosen und echten Warnsignalen zu unterscheiden".
Das Gehirn muss "merken" wo die Grenze liegt, die bei chronischen Problemen im Laufe der Zeit immer mehr nach unten verschoben wird.
Dies kann dazu führen, dass bereits normale Bewegung schmerzhaft ist. Über die Spiegeltherapie kann man dem Gehirn eine Alternative anbieten: die Bewegung des gesunden Arms ist schmerzfrei. Über die Spiegelung "sieht" das Gehirn die betroffene Seite und wie sie sich ohne Probleme bewegen lässt. Diese Illusion reicht oft schon aus um auf der betroffenen Seite den Schmerz zu reduzieren.
Das Gehirn hört auf die Signale von der betroffenen Hand als schmerzhaft zu interpretieren. Danach kann dann die restliche Therapie ansetzen.
die klassische Spiegeltherapie wird so durchgeführt:
Die betroffene Seite (Arm, Hand, Bein) befindet sich hinter dem Spiegel (so dass man auch aus dem Augenwinkel nichts davon sehen kann), die nicht betroffene Seite vor dem Spiegel.
Im Bild wird nun die rechte Hand gespiegelt - und es entsteht die Illusion einer gesunden und frei beweglichen linken Hand. Wichtig dabei ist, dass die gefühlte Position und die des Spiegelbildes übereinstimmen. Ist der Spiegel z.b. zu stark gekippt, dann funktioniert die Illusion bei weitem nicht so gut.
Zunächst sollte auch die Umgebung relativ frei von Ablenkungen sein. Die Aufmerksamkeit muss komplett dem Spiegelbild gelten.
Auch dürfen die Arme nicht zu weit auseinander liegen. Abstände bis zu 50cm geben die besten Resultate. Bewegt man die Hände, dann geht die betroffene Seite nur bis zur Schmerzgrenze - nicht darüber!
Spiegeltherapie muss als Training verstanden werden: das Gehirn hat den (chronischen) Schmerz erlernt - und die Therapie muss diesen Lernvorgang rückgängig machen. Analog zum sportlichen Training gibt es also ein paar einfache Regeln zu beachten:
1) den aktuellen Trainingslevel finden, d.h. auf welcher Stufe muss das Training beginnen? Wenn möglich, bewegt man beide Hände gleichzeitig. Hier kann man seiner Phantasie freien Lauf lassen: Finger öffnen und schliessen, den Daumen und die Fingerspitzen zusammenbringen, das Handgelenk beugen und strecken, etc.
Ist dies nicht möglich, weil z.b. verstärkt Schmerzen auftreten, dann bleibt die betroffene Hand zunächst hinter dem Spiegel liegen und nur die gesunde Hand bewegt. Weiter reduzieren kann man das Training indem beide Hände auf dem Tisch liegen und man zunächst nur das Spiegelbild betrachtet.
Sollte auch dies zu Problemen führen müssen andere Therapien vorgeschaltet werden (Imaginationstraining). Dies ist aber nur bei einer sehr sehr kleinen Patientengruppe nötig die von CRPS (bzw. Morbus Sudeck) betroffen sind.
2) Steigerung: je nach aktuellem Trainingszustand stellt sich die Steigerung so dar: - beide Hände liegen, keine Bewegung - betroffene Hand liegt, gesunde Hand bewegt - beide Hände bewegen (einfache Muster) - beide Hände bewegen (komplexe Muster) - beide Hände bewegen - Ablenkung von aussen wird eingebaut
Steigern kann man oft sehr schnell. Sobald eine Stufe toleriert wird, d.h. es zu keiner Schmerzverstärkung kommt, probiert man die nächste Art von Bewegung. Es ist nicht ungewöhnlich innerhalb einer Therapieeinheit alle 5 Stufen zu durchlaufen.
Bei den nachfolgenden Einheiten kann man natürlich dann direkt bei der letzten erreichten Stufe einsetzen. Denn eine Reduzierung ist jederzeit wieder möglich, sollten sich Schmerzen einstellen.
3) Alltagsbezug: wir dürfen in der Therapie nicht vergessen, dass unsere Arbeit (für den Patienten) sinnvoll sein muss. Es gibt Alltagsbewegungen die gemeistert werden müssen.
Es ist nicht nur der Schmerz an sich, der eine grosse Beeinträchtigung darstellt, sondern auch das auf-andere-angewiesen sein, das als störend empfunden wird.
Die Therapie muss sich daher auch an genau diesen Einschränkungen orientieren und sie wieder trainieren. Dabei können Hilfsmittel wie Besteck, Geschirr, Bürsten, Stifte, etc. zum Einsatz kommen.
Bei Schulterproblemen bietet es sich an, z.b. die Haare zu kämmen. Dabei muss dann der Kopf noch etwas seitlicher vom Spiegel positioniert werden, damit man die Bewegung gut sehen kann.
4) Dauer und Häufigkeit: In der Praxis zeigt sich, dass eine Dauer vom 10min pro Trainingseinheit ausreichend ist. Die Konzentrationsfähigkeit lässt auch nach dieser Zeit nach und der Effekt wird geringer. Zur Häufigkeit: 2-3 mal pro Tag, täglich für mehrere Wochen (bis zum gewünschten Erfolg).
Bei periodisch auftretenden Schmerzen kann man die Therapie natürlich auch nur im Bedarfsfall anwenden.
5) Besonderheiten: wird die Therapie nur zur Schmerzreduktion eingesetzt, so steht das Bewegungsausmass beider Gliedmaßen nicht im Vordergrund. Man bewegt einfach beide Körperteile synchron und geht keinesfalls über die Schmerzgrenze.
Möchte man aber ein Gelenk wieder "fit" machen, z.b. nachdem es mehrere Wochen in einer Schiene/Gips gelagert war, dann bewegt man die gesunde Seite (die sich ja dann als betroffene Seite spiegelt) - weiter als es eigentlich möglich ist. Die betroffene Seite geht bis ans Bewegungsende, die gesunde Seite so weit wie möglich.
Durch die Ruhigstellung hat das Gehirn verlernt dass sich der Arm/die Hand bewegen lässt - und über die übertriebene Bewegung der gesunden Seite kann man diese Schonhaltung schnell "löschen". Aus eigener Erfahrung mit Patienten, lassen sich diese "erlernten" Einschränkungen innerhalb von 1-2 Tagen vollständig beseitigen.
Auch auf die Gefahr hin mich zu wiederholen: die Spiegeltherapie ist nur ein Teil der gesamten Therapie. Besteht eine Frozen Shoulder schon über einen Zeitraum von 6 Monaten, so haben sich im Gelenk weitreichende Veränderungen ergeben. Diese müssen natürlich nach und nach angegangen werden - durch intensives Training und Mobilisation.
Ist aber der Schmerz erstmal beseitigt, dann ist die nachfolgende Therapie wesentlich angenehmer. ;-)
Hier noch eine kleine Fallstudie die zeigt, wie schnell man bei einem Patienten die Beweglichkeit mit dem Spiegel verbessern kann:
Die Spiegeltherapie ist eine in den 90er Jahren entwickelte Methode zur Behandlung verschiedenster chronischer Schmerzyndrome. Professor Ramachandran und sein Team haben sich zunächst auf Phantomschmerzen konzentriert und die Effektivität dafür nachgewiesen. In den vergangenen Jahren wurden jedoch auch bei anderen Krankheitsbildern sehr gute Verbesserungen erzielt.
Therapie bedeutet in den meisten Fällen, dass der Patient jemanden aufsucht (einen Arzt, einen Therapeuten, etc.), der dann die geeignete Massnahme durchführt. Unwillkürlich entsteht dabei oft der Eindruck, dass der Patient nichts selber gegen sein Problem unternehmen kann.
Spiegeltherapie geht hier genau den entgegengesetzten Weg: der Patient muss selbst aktiv werden - sonst kann kein Effekt eintreten. Auch die Regelmässigkeit des Trainings führt dazu, dass die Verantwortung für die Therapie beim Patienten liegt.
In der Praxis zeigt sich auch, dass die Spiegeltherapie sehr schnell zu einer Verbesserung (v.a. der Schmerzwahrnehmung) führt. So ist der Patient motiviert die Therapie auch durchzuführen - weil sich nach jeder Eigenbehandlung Fortschritte zeigen.
Somit ergibt sich eine wesentlich bessere Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient.
Bei welchen Krankheitsbildern lässt sich die Therapie anwenden?
Erfahrungsberichte gibt es aus den Bereichen Phantomschmerzen, CRPS (auch Morbus Sudeck genannt), Arthritis, Frozen Shoulder, Trigeminus Neuralgien, Querschnittslähmungen, Schlaganfälle, Dystonien und vielem mehr.
Bevor man sich zu viele Hoffnungen macht hier der wichtigste Punkt zur Spiegeltherapie: es ist primär eine Behandlung, die den Schmerz beeinflusst!
Am Beispiel von Amputationen ist dies gut zu sehen: Phantomschmerz wird in den meisten Fällen empfunden, weil sich das Phantomgliedmass in einer verkrampften Stellung befindet, d.h. die Finger der amputierten Hand werden als permanent angespannt empfunden. Sie lassen sich nicht mehr in eine entspannte Position bringen.
Mit Hilfe der Spiegeltherapie kann man diese Verkrampfung lösen - und hat danach nur noch die Empfindung einer Phantomhand - die sich aber nicht störend oder schmerzhaft äussert.
Bei einigen Krankheitsbildern ist neben dem Schmerz auch die Beweglichkeit erheblich eingeschränkt - z.b. bei der Frozen Shoulder. Auch hier lässt sich teils innerhalb von wenigen Tagen der Schmerz massiv reduzieren - aber die Beweglichkeit bleibt trotzdem reduziert.
Hier ist die Spiegeltherapie also nur ein kleiner Baustein in der gesamten Therapie; wenn auch aus meiner Sicht einer der wichtigsten. Es ist ein erheblicher Unterschied, ob ich versuche eine schmerzhafte Schulter wieder "in Gang zu bringen" - oder ob ich das auch ohne Schmerzen erreichen kann.
Klassische "Hausaufgaben", die während der Therapie vermittelt werden, zeigen oft keinen unmittelbaren Effekt auf das Schmerzempfinden des Patienten. Deswegen ist oft die "Compliance" (die aktive Mitarbeit an der Therapie) mangelhaft - und das zu Recht. Wieso soll ich eine Massnahme durchführen die "mir nichts bringt".
Die Spiegeltherapie ist hier eine sehr gute Methode eben genau diese aktive Mitarbeit zu fördern - denn der Effekt ist in der Regel innerhalb der ersten 2-3 Minuten erreicht. Selbst wenn der schmerzreduzierende Effekt länger auf sich warten lässt, ist doch das Gefühl der optischen Täuschung/Illusion so neuartig dass die meisten Patienten es gerne auch zuhause wiederholen.
Man könnte die Spiegeltherapie auch als die "ohne Worte" Therapie beschreiben - sie spricht für sich selbst. ;-)
In den folgenden Teilen beschreibe ich die tatsächliche Durchführung, die (vermutete) Wirkungsweise - und das was mir sonst noch dazu einfällt. ;-)
Als Zusammenfassung:
"Spiegeltherapie ist......" - einfach anzuwenden - primär eine Behandlung die der Schmerzreduktion dient - Therapie die der Patient selbständig durchführen muss - Training (und muss auch gesteigert werden) - kostengünstig - motivierend - effektiv - ausbaufähig (d.h. es steckt mehr dahinter als wir uns vorstellen können)
Berufung: Physiotherapeut.
Meine Hauptinteressen sind Neurowissenschaften, Psychologie und Schmerzforschung und die Umsetzung und Anwendung wissenschaftlicher Erkenntnisse dieser Fachrichtungen im Therapiebereich und im täglichen Leben.
Mein Blog ist zweisprachig - über die Tags lassen sich die entsprechenden Einträge abrufen.
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I'm a Physiotherapist with an interest in Psychology and the Neurosciences. I want to show why these areas of study are so important and how we can use their findings in everyday life. My blog is bilingual - the tags help you find articles in your language.
